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※申込者氏名（漢字）　　 （例：雲　晴子）
　（代表者、振込名義人）
※申込者氏名（ふりがな） （例：くもはるこ）

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※電話（自宅） 　 （例：03-1234-5678）
　 電話（勤務先） （例：03-3456-6789）
　 携　　帯　　　　 （例：090-1234-5678）
　 Ｆ　Ａ　Ｘ　　　　 （例：03-1234-5678）

※E-mail　 （間違いのない様に）

※展覧会名

※出展種別　　個展 　グループ展 　法人 法人名

※会　場　 １階 ２階

※会　期 　 年 月 日〜 年 月 日

　使用料金 ￥ 円 振込先　みずほ銀行　銀座中央支店　普通　８０８０４１９　ギンザギャラリーハウス

　予約金　　￥ 円　半額

　残　　金　￥ 円 　半額（会期の３ヶ月前）

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